公立福生病院　患者満足度調査（アンケート）入力フォーム（入院患者さん用）
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患者さんのことについて、お伺いします
あてはまるものにチェックしてください
性別を教えてください *
年齢を教えてください *
入院病棟を教えてください *
複数病棟にご入院の患者さんはご意見のある病棟にチェックしてください。
受診科を教えてください *
複数科受診中の患者さんもご意見のある診療科を１つ選択ください
当院を選ばれた理由を教えてください *
複数回答可
Required
当院へ期待する医療について、3つまでご回答ください。 *
Required
医療の内容説明や診療について、お伺いします
該当するものにチェックしてください（利用していない場合は「利用なし」にチェックしてください）
1／21　医師への質問や相談のしやすさはいかがでしたか *
2／21　医師の症状に対する説明はいかがでしたか *
3／21　医師の態度、言葉遣いはいかがでしたか *
4／21　看護師への質問や相談のしやすさはいかがでしたか *
5／21　看護師の対応はわかりやすく、ていねいでしたか *
6／21　薬剤師の対応はわかりやすく、ていねいでしたか *
7／21　検査やレントゲン職員の対応はいかがでしたか *
8／21　リハビリ、栄養指導の職員の対応はいかがでしたか *
9／21　入退院の支援や転院の説明を行う職員の対応はいかがでしたか *
10／21　入院受付や会計職員の対応はいかがでしたか *
11／21　職員の身だしなみ・服装は適切でしたか *
施設・サービスについて、お伺いします
該当するものにチェックしてください（利用していない場合は「利用なし」にチェックしてください）
12／21　案内図・掲示物の見やすさ、わかりやすさはいかがでしたか *
13／21　病室内でのプライバシーは配慮されていましたか *
14／21　病室は清潔でしたか *
15／21　検査室（検査・レントゲン・リハビリ）は清潔でしたか *
16／21　トイレは清潔でしたか *
17／21　病室の環境（冷暖房・照明など）はいかがでしたか *
18／21　ベッドや寝具の使い心地はいかがでしたか *
19／21　売店の品揃えや価格、対応はいかがでしたか *
20／21　ベッドサイドモニター（床頭台ＴＶ）の見やすさ、わかりやすさはいかがでしたか *
当院へのご感想について、お伺いします
該当するものにチェックしてください
21／21　全体としてこの病院に満足していますか *
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