Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
オンライン薬剤師体験 お申込みフォーム
オンライン薬剤師体験 お申込みフォームにおいでいただきありがとうございます。
お申込頂いた後、メールにて参加のZOOMのURLをお送りいたします。
あわせまして、ZOOMの導入方法もご案内させていただきます。
お手数ですが、下記の項目をご記入のうえ「送信ボタン」を押してください。
開催日
①2021年8月3日(火)14:00~16:00
②2021年8月5日(木)14:00~16:00
申込締切
2021年7月30日(金)
主催者
栃木県民主医療機関連合会
栃木県宇都宮市宝木町2-2254-14
028-678-3025(民医連)
宇都宮協立診療所
お問い合わせ
080-5419-8040(工藤)
tetsuaki.kudo@tochigihoken.or.jp
ご案内をお送りするためメールアドレスが必要となります。
メールアドレスのご登録をお願いいたします
※お願い キャリアメールでの登録の場合メールが届きません。
お手数ですがキャリアメール以外のメールにてご登録お願いいたします。
キャリアメールとは@以降が下記の様になっているメールアドレスです。
・
docomo.ne.jp
・
ezweb.ne.jp
・
softbank.ne.jp
・
au.com
・
i.softbank.jp
・
x.vodafone.ne.jp
・
rakuten.jp
・
disneymobile.ne.jp
・
yahoo.ne.jp
迷惑メールフォルダへ届く場合もございますのでご確認ください。
tetsuaki.kudo@tochigihoken.or.jp
よりメールを送信します。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
所属学校名
*
在籍中の高校名、ご卒業されていらっしゃる場合は卒業学校名をご記入お願いいたします。
Your answer
参加希望日をお選びください
2021年8月3日(火)14:00-16:00
2021年8月5日(木)14:00-16:00
現在の学年
*
浪人生
高校3年生
高校2年生
高校1年生
その他
Required
お名前
*
Your answer
携帯電話番号
*
当日ご連絡のとれる電話番号をご記入ください。
Your answer
郵便番号
*
Your answer
住所
*
Your answer
医療体験参加経験
栃木民医連では、春休み・夏休みに「高校生医療体験」を実施しております。過去に参加したことがある場合はチェックお願いします。
レインボー薬局
協立診療所
ふたば診療所
訪問看護ステーション
その他の医療機関にて体験したことがある
不明
Other:
希望進路
複数選択可
医学部
薬学部
看護学部
その他
希望の大学
受験予定の大学、専門学校のご記入をお願いいたします。
Your answer
ご質問
現役の薬剤師から回答を予定しております。ご質問ございましたらご記入ください。
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 栃木保健医療生活協同組合.
Report Abuse
Forms