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公立福生病院　患者満足度調査（アンケート）入力フォーム（外来患者さん用）
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患者さんのことについて、お伺いします
あてはまるものにチェックしてください
性別を教えてください *
年齢を教えてください *
受診科を教えてください *
複数科受診中の患者さんもご意見のある診療科を１つ選択ください
当院を選ばれた理由を教えてください *
Required
当院へ期待する医療について、3つまでご回答ください。 *
Required
医療の内容説明や診療について、お伺いします
該当するものにチェックしてください（利用していない場合は「利用なし」にチェックしてください）
1／23　医師への質問や相談のしやすさはいかがでしたか *
2／23　医師の症状に対する説明はいかがでしたか *
3／23　医師の態度、言葉遣いはいかがでしたか *
4／23　看護師の対応はわかりやすく、ていねいでしたか *
5／23　受付や会計の職員の対応はわかりやすく、ていねいでしたか *
6／23　検査やレントゲンの職員の対応はいかがでしたか *
7／23　リハビリ、栄養指導の職員の対応はいかがでしたか *
8／23　職員の身だしなみ・服装は適切でしたか *
待ち時間について、お伺いします
該当するものにチェックしてください（利用していない場合は「利用なし」にチェックしてください）
9／23　予約時間から診察の待ち時間はどれくらいでしたか *
10／23　診察の待ち時間をどのように感じましたか *
11／23　受付の待ち時間をどのように感じましたか *
12／23　検査・レントゲンの待ち時間をどのように感じましたか *
13／23　会計の待ち時間をどのように感じましたか *
施設・サービスについて、お伺いします
該当するものにチェックしてください（利用していない場合は「利用なし」にチェックしてください）
14／23　案内図・掲示物の見やすさ、わかりやすさはいかがでしたか *
15／23　診察室内でのプライバシーは守られていると感じましたか *
16／23　診察室は清潔でしたか *
17／23　検査室（検査・レントゲン・リハビリ）は清潔でしたか *
18／23　トイレは清潔でしたか *
19／23　待合室の居心地の良さはいかがでしたか *
20／23　レストランの食事の内容や価格、対応はいかがでしたか *
21／23　売店の品揃えや価格、対応はいかがでしたか *
22／23　ホームページの見やすさ、わかりやすさはいかがでしたか *
当院へのご感想について、お伺いします
該当するものにチェックしてください
23／23　全体としてこの病院に満足していますか *
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