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沖縄産ヘナモニター申し込みフォーム
私たちが精魂込めて作っている沖縄産ヘナの一般モニターを募集します。
応募要項をご確認の上、以下のフォームにお申し込みください。
郵送で沖縄産ヘナを100g郵送致します。
使用後のレビュー（アンケートフォーム　https://qr.paps.jp/gg1SU　）に回答頂きましたら、さらに100gをお送りします。

皆さまのご意見、ご感想を参考にさせて頂き、より良い製品の開発に役立てたいと思います。当社の沖縄産ヘナの率直なご意見をお聞かせください。費用は一切掛かりません。

＊応募要項
・現在、ヘナ染めをされている方（当社の沖縄産ヘナを除く）
・使用後のアンケートに必ず回答して頂ける方
・申し込みレビューの内容を個人名など特定されない形でSNS、ウェブページ、印刷物等に公表可能な方に限ります。
＊お一人様　1回限りとさせて頂きます。



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お名前 *
郵便番号 *
住所 *
TEL *
メールアドレス *
年齢 *
髪の長さ（●●cmや肩ぐらいの長さなど） *
髪に関するアンケートにお答えください（複数回答可） *
Required
上記の髪に関するアンケートの回答以外で髪のお悩みがあれば教えてください。
ヘナを利用するきっかけは？ *
Required
白髪の量 *
ヘナはどれくらいの利用されていますか？（〇年や〇ヶ月） *
利用されているヘナのメーカー名や商品名を教えてください。（メーカー名・商品名） *
どこから購入されていますか？ *
Required
ヘナの量と価格を教えてください。（●●ｇ　●●●●円　分かる範囲で構いません） *
ヘナを使用して髪の毛はどのように変わりましたか？ *
ヘナはどのようにして溶いていますか？（使用されている道具、お湯の温度や量など） *
ヘナは溶いてすぐに使いますか？しばらく時間を置いてから使いますか？
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ヘナはどうやって塗布していますか？ *
Required
髪の毛にヘナを塗って、どれくらいの時間を置かれていますか？ *
ヘナを洗い流すときにシャンプー、トリートメントは使用しますか？ *
国産（沖縄産）ヘナはご存じでしたか？ *
ヘナに求める事、期待したいことがあればご入力ください。
今回の申し込み動機は？ *
Required
今回のサンプル使用後、レビュー（アンケート）に回答して頂けますか？ *
その他、髪に関すること、ご不明な点などございましたら、ご入力ください。
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