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令和３年度岡山県主任介護支援専門員研修（WEB申込）
別途、必要書類はケアマネ協会事務局まで郵送してください。
期限：令和3年10月22日（金）　※消印有効
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①氏名 *
ふりがな *
②性別
③生年月日（記入例：1970年01月01日） *
年齢（記入例：50歳）
④介護支援専門員登録番号（８桁） *
⑤自宅郵便番号（記入例：700-0001） *
自宅住所（記入例：岡山市中区西川原251-1　マンション101号） *
⑥日中可能な連絡先（携帯番号）（記入例：000-0000-0000） *
⑦必ず確認可能なメールアドレス（必要な連絡をお送りすることがあります） *
⑧勤務先名称 *
勤務先郵便番号（記入例：700-0001） *
勤務先所在地 *
勤務先の種類 *
Required
勤務先種類がその他の場合種類を記入してください
⑨所有資格 *
Required
所有資格がその他の場合記入してください
⑩介護支援専門員の専従年数（記入例：5年6月）（以下【1】～【4】の累計） *
※1）専従とは「常勤専従」を指し、専任期間とは介護支援専門員の業務に専念した期間で、他の職種との兼務の期間は含まれません。ただし、管理者と介護支援専門員の兼務の期間は含まれます。また、地域包括支援センターにおいて介護予防プラン作成業務に携わっていた期間も含まれますが、介護支援専門員証の交付を受けている必要があり、交付後の期間より算定できます。　※2）専従の年数は、産休・育休・病休の期間を除き、実際に業務に就いた期間を入力してください。（30日未満は切り捨ててください）
従事した勤務先名称（直近のものから）【1】（記入例）特別養護老人ホーム〇〇（〇年〇月） *
従事した勤務先名称【2】（記入例）□□居宅介護支援事業所（□年□月）
従事した勤務先名称【3】（記入例）△△地域包括支援センター（△年△月）
従事した勤務先名称【4】（記入例）介護付き有料老人ホーム◇◇（◇年◇月）
⑪受講要件（過去に受講した研修名） *
Required
該当するものにチェックを入れてください *
Required
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